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新生儿呼吸窘迫综合症-临床执业医师复习知识点

2018-04-16 11:00:51 浏览次数:0 网友评论 0

北京张博士医考中心张银合博士携全体优秀老师助大家考试顺利通过! 新生儿呼吸窘迫综合征: 新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)又称肺透明膜病(HMD)。由于缺乏肺表面活性物质(PS),致使生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。主 要见于早产儿,胎龄愈小,发病率愈高,胎龄37周者<5%32-34周者为15%-30%,小于28周者为60%-80%.此外,糖尿病母亲婴儿 IDM)、剖宫产儿、双胎的第二婴和男婴,RDS的发生率也较高。 病因与发病机制 PS是由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌,覆盖在肺泡表面,可降低其表面张力,防止呼气末肺泡萎陷,保持功能残气量(FRC),稳定肺泡内压,减少液体自毛细血管向肺泡渗出。 早产是PS不足或缺乏的最主要因素,此外PS的合成受体液pH值、体温、肺血流量和激素的影响,因此,围生期窒息,低体温,前置胎盘、胎盘早剥和母 亲低血压所致的胎儿血容量减扒以及IDM由于其血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用等,均可诱发RDS.由于PS不足或缺乏,肺泡 表面张力增加,呼气末FRC明显减少,肺泡萎陷,肺顺应性降佩吸气时作功增加并且肺泡难以充分扩张,潮气量和肺泡通气量减少,导致CO2 留(呼吸性酸中毒)。由于肺泡通气量减少,而肺泡血流相对正常,通气/血流值降低,引起缺氧,进而导致代谢性酸中毒。缺氧及混合性酸中毒使肺毛细血管通透 性增高,液体漏出,肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡内表面形成嗜伊红透明膜,使气体弥散障碍,加重缺氧和酸中毒,进而抑制PS合成,形成恶性循环。重者也 可发生PPHN. 临床表现 1.出生时多正常,生后2-6小时(严重者生后即刻)出现呼吸窘迫,表现为呼吸急促(>60/分)、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟。呼气呻吟是机体保护性反应,呼气时声门不完全开放,使肺内气体潴留,防止肺泡萎陷。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。 2.严重时呼吸浅表,呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。如出生12小时后出现呼吸窘迫,一般不考虑本病。体格检查可见胸廓扁平,听诊呼吸音减低,可闻及细湿罗音。 3.恢复期由于肺动脉压力降低,易出现导管水平的左向右分流即动脉导管开放。表现为喂养困难,呼吸暂停,水冲脉,心率增快或减慢,心前区搏动增强,胸骨左缘第2肋间可听到收缩期或连续性杂音,严重者可出现心力衰竭。 4.一般生后第23天病情严重,由于3天后PS的合成和分泌自然增加,故3天后病情将明显好转。并发颅内出血及肺炎者病程较长北京张博士医考中心搜集整理。 辅助检查 1.实验室检查: ①由于肺泡气体交换障碍和能量供给不足,故患儿血PH值下降、PaO2降低、PaCO2升高、碳酸氢根减低,血钾增高。 ②卵磷脂/鞘磷脂(L/S)值:羊水或患儿气管吸引物中L/S2提示“肺成熟”,1.5-2可疑、<1.5为“肺未成熟”;PS中其他磷脂成分的测定也有助于诊断。 ③泡沫试验:将患儿胃液(代表羊水)lml95%酒精lml,振荡15秒,静置15分钟后沿管壁有多层泡沫表明PS多可除外RDS,无泡沫表明PS少可考虑为RDS,两者之间为可疑。其机理为PS利于泡沫形成和稳定,而酒精则起抑制作用。 2.X线检查:胸片表现较特异,对RDS诊断非常重要。 ①毛玻璃样改变:两肺呈普遍性透过度降低,可见弥漫性均匀一致的细颗粒(肺泡不张)网状影。见于RIDS初期或轻型病例。 ②支气管充气征:在普遍性肺泡不张(白色)的背景下,呈树枝状充气的支气管(黑色)清晰显示。RDS中、晚期或较重病例多见。 ③白肺:整个肺野呈白色,肺肝界及肺心界均消失。见于严重RDS.动态拍摄X线胸片有助于诊断及治疗效果的评估。 3.彩色Doppler超声检查:确诊PPHN和动脉导管开放北京张博士医考中心搜集整理。 诊断和鉴别诊断 典型的临床表现和X线胸片不难确诊,应与以下疾病鉴别。 1.湿肺:亦称新生儿暂时性呼吸增快(TIN)。多见于足月儿。为自限性疾病。系肺淋巴或/和静脉吸收肺液功能暂时低下,使其积留于淋巴管、静脉、 间质、叶间胸膜和肺泡等处,影响气体交换。生后数小时内出现呼吸增快(>60/分),但吃奶佳、哭声响亮及反应好,重者也可有发绀和呻吟等。听诊 呼吸音减低,可有湿哕音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影,常见毛发线(叶间积液)小对症治疗即可。一般2-3天症状缓解消失。 2.B组链球菌肺炎:是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎,临床及X线胸片表现与本病难以区别。鉴别点为:母亲妊娠晚期有感染、胎膜早破或羊水有臭味史;母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长;机械通气时所需参数较低,病程与RDS不同。 3.膈疝:表现为阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷,患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音;X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张,纵隔向对侧移位。 治疗 目的是保证通换气功能正常,待自身PS产生增加,RDS得以恢复。机械通气和PS是治疗的重要手段。 1.一般治疗 1)保温:放置在自控式暖箱内或辐射式抢救台上,保持皮肤温度在36.5 2)监测:体温、呼吸、心率、血压和血气。 3)保证液体和营养供应:第15%10%葡萄糖液65-75ml/kg.d),以后逐渐增加到120-150ml/kg.d),并补充电解质。病情好转后改为经口喂养,热能不足时辅以部分静脉营养。 4)纠正酸中毒。 5)关闭动脉导管:应严格限制人液量,并给予利尿剂;如仍不关闭者,可静脉注射?肖炎痛,剂量为每次0.2mg/kg,首次用药后1236小时 再各用1次,共3次。其机理为:前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质,而前列腺素合成酶抑制剂(消炎痛)可减少前列腺素的合成,有助于 导管关闭。用药无效时可考虑手术结扎。 6)抗生素:根据肺内继发感染的病菌(细菌培养和药敏)应用相应抗生素治疗北京张博士医考中心搜集整理。 2.氧疗和辅助通气 1)吸氧:根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸氧,因早产儿易发生氧中毒,故以维持Pa0250-70mmHg6.7-9.3kPa)和TcSq85%-92%为宜。 2)持续呼吸道正压及常频机械通气 3)其他:近年大样本、多中心的研究表明当CMV治疗难以奏效时,改用高频震荡端频喷射呼吸机,可减少常频呼吸机的副作用,已取得较好疗效。ECMO对呼吸机治疗无效的病例有一定疗效。 3.PS替代疗法:可明显降低RDS病死率及气胸发生率,同时可改善肺顺应性和通换气功能,降低呼吸机参数。PS目前已常规用于预防或治疗RDS. 1PS:包括天然、半合成及人工合成三种 2)使用方法:一旦确诊应尽早使用(生后24小时内)。经气管插管分别取仰卧位、右侧卧位、左侧卧位和再仰卧位各1/4量缓慢注入气道内,每次注入后应用复苏囊加压通气1-2分钟。PS制剂不同,其剂量及间隔给药时间各异。视病情予以2-4次。 预防 1)预防早产:加强高危妊娠和分娩的监护及治疗;对欲行剖宫产或提前分娩者,应准确测GR顶径和羊水中L/S值,以判定胎儿大小和胎肺成熟度。 2)促进胎肺成熟:对孕24-34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿,出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松,可明显降低RDS的发病率和病死率。 3)预防应用PS:对胎龄<28-30周的早产儿,力争生后30分钟内常规应用,若条件不允许也应争取24小时内应用。 「国家医考网www.guojiayikao.com整理,如有转载,请注明出处」    

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